      <div id="werkgever_dialog" title="Meld je bedrijf aan bij Red Je Zaterdag">
     
          <form id="werkgever_dialog_form" action="00_ajax_handle_werkgever_dialog_submit.php" method="post">
            <div class="blok">
              <p>
                Als jij je nog niet kunt laten knippen op het werk
                kun je ons contact op laten nemen met de HR of P&amp;O
                afdeling. Vul hieronder de benodigde gegevens in en 
                wij doen de rest.  
              </p>
              <span>Vul hier de naam van het bedrijf in:</span><br />
              <input type="text" name="nameBedrijf" value="" title="De bedrijfsnaam" /><br />
              <input type="text" name="plaats" value="" title="Plaats" /><br />
              <br />
              <input type="text" name="contactPersoon" value="" title="Contact persoon (HR of P&amp;O)" /><br />
              <input type="text" name="telNummer" value="" title="Telefoonnummer" /><br />
              <input type="text" name="aantalMedewerkers" value="" title="Aantal medewerkers (op jouw locatie)" /><br />
              <br />
              <input type="text" name="jouwEmail" value="" title="Jouw e-mail adres" /><br />
              
            </div>
            <hr>
            
            <p class="links">
              <a class="okay button" href="#" id="werkgever_dialog_submit">Versturen</a>&nbsp;&nbsp;<a class="cancel" id="werkgever_dialog_cancel" href="#">Annuleren</a>
            </p>
            
            <div id="error_output"></div>
          </form>
      </div>      
